学院领导意见：

学生家庭经济情况认定：□特困生 □贫困生 □普通生 是否有《家庭经济情况调查表》：□有 □无

签 字（公章）： 年 月 日

拟录用部门意见：

签 字（公章）： 年 月 日

学生资助管理中心意见：

签 字（公章）： 年 月 日

用人

单

位

注

意

事

项

1、用工单位可根据学生的劳动表现向学生处提出意见，对不守纪律，敷衍了事的学生，在向学生资助中心反映情况后，可以辞退；

2、申请勤工助学岗位同学每月不得超过40小时的工作量；

3、用工部门需要勤工助学学生时，要按用工程序向学校提出申请，未经批准的勤工助学活动，将不予发放报酬。

4、用工部门要指定专人对勤工助学的学生考核，学生资助中心于每月5日之前审核发放前一个月工资。

本人愿意：

1、遵守校规校纪，认真完成学校教育教学计划规定的学习任务。

2、遵守聘用单位劳动纪律，按质按量完成工作任务，服从安排和管理，不无故离岗。

3、遵守勤工助学工作时间规定，不同时在校内多个勤工助学岗位工作。

4、在规定时间10天前提出辞职申请，经学生资助管理中心审批后离职。

申请人签字：

年 月 日

温馨提示：

1、 表中各项内容请填写个人真实情况，如果信息有误，将会影响薪水发放等问题；

2、 申请参加勤工助学的同学请将个人信息清晰填写（尤其是姓名、学号、联系方式），若因个人信息不清晰而造成工资发放问题，后果由本人自己承担；

3、 申请表中的空余时间打印后尽量用铅笔填写，如果因课表或其他情况出现变动，请及时到勤工助学指导服务部申请更改，便于工作的安排；

4、 此申请表盖有系公章及学生资助管理中心的章后方为有效表格，系、拟录用部门及学生资助管理中心三者都盖章后方为成功安排勤工助学工作。

5、 学生凭此表参加校内勤工助学招聘会。

6、 本表聘用时间栏内学年、学期不包括寒、暑假。

7、 表中有选择项的请在被选项上打勾。

8、 本表一式一份正反面打印，由学生资助中心办公室存档。

9、 申请勤助的学生不得擅自调换岗位，如有发现，取消勤工助学资格。